医保基金是人民群众的“看病钱”和“救命钱”，是医保制度可持续的生命线。加强医保基金监管核查，保障医保基金平稳健康发展是医保部门重要的政治任务。近年来，湖北省咸宁市咸安区医疗保障局党组坚持以人民为中心的发展思想，以保障群众基本医疗需求为根本，抓改革、求创新、强管理、防风险，突出医保基金监管核查这个重点，从“挂床住院”专项治理这个难点抓起，扎实做好医保运行体系建设各项工作，医保基金运行总体保持安全平稳。
“挂床住院”是基层医疗机构日常管理的痛点，其违规现象由来以久，有较强的“普遍性”和“伪装性”，屡查屡犯，是医保基金监管核查领域的一快“坚冰”，其严重浪费了有限的医疗资源和医保基金。咸宁市咸安区医疗保障局进一步完善日常监督核查工作机制，持续开展“挂床住院”专项整治行动，着力加强对医疗机构住院在床情况的核查监管，严厉打击“冒名顶替、挂名住院、分解住院、降低入院指征”、“假病人、假病情、假票据”等违规违法行为，取得了一定的成效。主要做法如下：
一、科学制定方案，聚焦治理重点。“挂床住院”治理的重点在乡镇卫生院和民营医院，主要表现为住院病人（特别是基层乡镇卫生院和民营医院的中医康复类病人）上午在院治疗，其它时间在务工上班或回家带小孩。咸安区医疗保障局针对这一情况，在严格遵守疫情防控要求的同时，科学制定查房方案，认真抓好“挂床住院”专项治理行动。明确查房时段：随机选取下午、晚上，作为一轮次查房，包括下午1次及晚上1次，晚上查房时间为18：30－21：30，不影响医院正常医疗秩序；明确查房方式：遵循“双随机”原则，随机安排查房人员，随机选取被核查定点机构；明确查房对象：覆盖辖区内所有基本医疗保险定点医院。明确查房范围：覆盖辖区内所有基本医疗保险定点医院住院科室（传染科和发热门诊除外）。明确认定标准：对“有入院登记、医疗费用记录、病案记载，但没有在医院实际治疗或者只有诊疗时在病房，其他时间非诊治原因不在病房的空床住院；一般表现为在规定时间段内大部分费用为检查费用或药品费等，对医保检查时不在病房的病人，医院不能当即提供有效请假手续、资料的或累计两次时间均不在院；个人累计离院时间超过30％；单次查房时在院率低于70％”的，认定为挂床住院，并将约定标准写进医保服务协议。对查处的“挂床住院”等违规行为，根据医保服务协议规定进行约谈或扣款处理，情节严重的按照《医疗保障基金使用监督管理条例》相关条款进行处罚。
二、持续专项行动，实现全面覆盖。咸安区医疗保障局每年持续开展“挂床住院”专项治理行动，分“专项集中整治月”和“日常全覆盖检查”两种形式进行。集中整治月行动由局机关统一负责组织实施，于每年5月份进行，由局领导班子成员带队，局机关干部全员参与，对全区42家医保定点医院开展一次全覆盖集中查房行动。日常查房工作由局医保基金核查中心负责，每季度至少开展一次，检查人员分若干个小组，出发前以抽签方式确定查房检查单位，采取不打招呼、直奔现场、突击检查等“四不两直”的方式开展，直插定点机构住院部现场，实时录像，客观取证。通过专项行动和日常检查，在该区医疗卫生领域产生了积极的影响，有效遏制了医保定点医院住院病人挂床、空床现象，医疗机构正常的医疗秩序和医疗生态得到有效恢复，持续高压的医保基金核查监管态势逐步形成。
三、坚持依法依规，加大处理力度。综合运用协议、行政、司法等手段，对“挂床住院”住院专项治理行动核查出来的问题，依法依规依约处理。一是拒付违规费用。“挂床”患者住院所产生的医疗费用，从违规医疗机构当月报销金额中全额扣除，医保基金不予支付。以科室为单位，住院病人单次在床率分别低于70％的，同一参保人单次挂床扣除当次住院日均费用，同一参保人两次挂床扣除当次住院全部费用。造成医保基金损失的，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，视情节处以1至2倍罚款。二是警示约谈。检查发现单次住院病人在床率低于50％的，或连续两次在床率低于60％，约谈医疗机构相关负责人，限期整改；对拒不整改或整改不力造成恶劣影响的定点医疗机构，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，暂停服务协议。
据统计，该局自开展“挂床住院”专项治理行动以来，共对42家医保定点医院进行了核查，查房8500人次，调阅病历600份，电话回访300人次，下达处理和整改函件120次，共计追回医保基金112万元，对20家医院负责人进行了警示约谈。据医保大数据分析，2022年1－4月全区定点医院住院病人例均费用同比减少691元，医保基金支出同比减少1127万元，住院病人规范管理和医疗服务规范建设得到进一步优化。（刘向南）
